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聚焦县级医院改革
日期:2011-11-04    文章来源:北京市公共卫生信息中心

  卫生部和国务院医改办日前在京召开2011年公立医院改革试点工作会议,会议提出,县级医院改革将从今年开始试点,卫生部将会同有关部门从全国选择300个县级医院开展综合改革试点工作。这意味着,中国的新医改从提高尖子生之后,正在向提高中间生迈进。由于医疗机构的数量和服务人口的定型,新医改正在自上而下逐步下沉。

  一、县级医院改革背景

  中国内地的2万多家医院中,综合性三甲和专科三甲医院的总数为1000多家,而县级医院数量则超过了6000家,服务的人口总数也达到9亿。因此要想从根本上解决当前看病难、看病贵的问题,关键在于推动目前在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革。

  三级医院拥有丰富的优质医疗资源,生存与发展没有太大问题;新医改对乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行收支两条线,基本上由国家主导,其生存与发展的问题也不大;县级医院数量庞大且面临大型医院和乡镇卫生院的双重挤压,其生存与发展遭遇严峻的挑战。据一项调查结果显示,目前基层县级医院生存状况相对较差——技术落后、医疗设备差、医护配比不合理、科研能力弱。

  目前,县医院改革存在三大软肋,一是管理体制和治理机制不完善。职能重叠、职责交叉、互相掣肘、关系不顺的问题在县市级医院管理中同样存在。二是政府财政投入不足,医院公益性淡化。据调查,有90%的县市级医院负有债务,其中58%有长期贷款,69%有短期贷款,平均每家县市级医院负债2604.96万元。此外,医院还要面临大量的政策性亏损和支农、支边的费用。三是人才队伍建设滞后,严重制约县市级医院的发展。

  2011年,是新医改的收官之年。对于收官之年的点睛之笔,卫生部定位为重点发展县级医院。县级医院是我国公立医院体系的网底,县域医疗卫生服务网络的龙头,连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽,服务人口超过9个亿。优先建设发展县级医院不仅有利于解决县域群众的看病就医问题,也有助于缩小城乡差距,缓解城市大医院的压力,同时作为公立医院改革的突破口,为全面推进公立医院改革探索经验。今年要按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求,以提高能力、加强协作、转变机制为重点,推进县级医院综合改革。

  二、改革县级医院的主要措施

  1.明显提升县级医院服务能力。中央今年将再支持300所以上县级医院标准化建设。在加强县级医院标准化建设的基础上,加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设。人口数超过30万的县(市),2011年底前基本建成1所二级甲等以上的公立医院,使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上在县域能够得到基本解决,明显降低县外转诊率。

  2.充分发挥县级医院城乡联动纽带作用和县域龙头作用。采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式,提高县级医院的管理和服务能力。在全国推行城市三级医院向县级医院轮换派驻医生制度,每个县不少于1所医院,每所医院不少于5名医生。遴选6000名左右县级医院骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习。推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动,实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享,充分发挥优质医疗资源的辐射作用。2011年完成边远地区500所县级医院与城市三级医院的远程会诊系统建设。以县级医院为龙头加强县乡村区域医疗服务网络建设和协同,促进纵向管理创新和机制创新,使县级医院向基层医疗卫生机构辐射,提高县域医疗服务体系的整体效率。

  3.以改革补偿机制为切入点推进县级医院综合改革。将试点城市县医院和县级市属医院纳入综合试点范围,另外从全国选择6—8个省作为试点省,全国共300个县级医院开展综合改革试点工作。在落实政府投入政策的基础上,实行总量控制、结构调整。通过改革支付方式、实行“四降一升一增”(即降低药品价格、降低大型设备检查治疗价格、降低高值医用耗材价格、降低甚至取消药品加价率、提高医疗服务技术价格、增设药事服务费)等多种形式改革以药补医机制,进而推动治理机制、人事制度、分配制度等改革,维护县级医院公益性质,提高县级医院运行效率。各省(区、市)也要选择一定数量的县级医院开展试点工作,试点医院优先从省级试点地区选择。

  三、完善县级医院综合改革的思路和措施

  在深入调查研究的基础上,适应县级医院改革发展的新形势,结合县级医院的特点,卫生部研究起草县级医院综合改革试点工作方案,广泛征求各方意见,不断修改完善。工作方案提出,按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求,坚持维护公益性、调动积极性、保持可持续的方向,坚持改革与发展并重、提高与控制并行的原则,以转变机制、提升能力、加强协作为主要内容。在完善县级医院体制机制方面,以改革补偿机制为切入点,通过改革支付方式、理顺医疗服务价格、增设药事服务费等多种形式改革以药补医机制,同时推进管理体制、治理机制和人事收入分配制度等综合改革,促进县级医院坚持公益性质、持续健康发展。在提升县级医院服务能力方面,在加强县级医院标准化建设的基础上,着重加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设,使农村常见病、多发病、危急重症的诊治在县域能够得到基本解决,减轻群众转诊负担。在发挥县级医院功能作用方面,通过建立上下联动的分工协作机制发挥县级医院的纽带作用,以县级医院为龙头,统筹县域医疗卫生事业发展;使县级医院与城市大医院对接,向基层医疗卫生机构辐射,提高医疗服务体系的整体效率,推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动的制度化、稳定化。

  四、多种改革尝试

  陕西省子长县以建立平价医疗服务体系为重点,加大政府投入,改革医院管理机制,建立药品集中采购、统一配送制度,降低药品价格,医院公益性质得到强化。神木县打破城乡二元结构,探索建立广覆盖、可持续的城乡一体的全民医疗保障制度,提高保障水平,解除了群众看病的后顾之忧。浙江省选取24个县开展农村卫生资源统筹配置和乡村卫生一体化管理的改革试点,县级医院为乡镇医疗机构培养业务骨干。山东、福建、湖北等地建立医院与基层医疗机构的分工协作机制。中国医科大学附属医院、四川大学华西医院、湖南省人民医院等以组建医院集团、对县医院进行托管等形式,帮助基层医疗机构提高能力及水平。北京大学第三医院、北京大学人民医院、华中科技大学同济医院等发挥部属部管医院的优势,加强对基层医疗机构的支持和指导。国家重点联系的16个公立医院改革试点城市也都把县医院改革发展放在突出位置,辽宁省鞍山市为县级医院建立远程会诊平台,安徽省马鞍山市当涂县对县医院进行人事、分配、保障制度等方面的综合性改革,山东省潍坊市则全力推动县医院标准化建设。

  附信息原文(部分)

  卫生部:中国已有170余县试点县域医疗综合改革

  2011年06月16日 来源:中国新闻网

  中新网6月16日电 据卫生部网站消息,中国已有170多个县开展县域医疗综合改革试点,县级医院支付制度改革正在探索中,今后将对农村儿童先心病和白血病、妇女乳腺癌和宫颈癌等重大疾病实施按病种付费。

  此外,卫生部正在研究制定县级综合医院评审标准,满足一定条件的县级综合医院可申请参与三级医院评审。

  近年来,中央财政持续加大对县级医院的投入,2009年至2011年,中央财政安排360亿元重点支持全国2176所县级医院建设,使每个县至少有1所县医院基本达到标准化水平。加强人才队伍建设,自2005年以来,累计投入11.46亿元,992家三级医院与2139家县级医院建立了长期稳定的对口支援协作关系,三级医院共向县级医院派驻医师12余万人次。

  在中央财政的支持下,县级医院服务能力明显提升。上海市崇明县人民医院、湖南省邵东县人民医院、安徽省庐江县人民医院等11家医院年出院病人超过3万人次。河北省南皮县、陕西省神木县医保病人县外转诊率控制在10%以内。中西部县级医院均次住院费用约3000元,东部地区7000元左右;人均门诊费用增幅不超过8%,部分医院甚至呈下降趋势。

  此外,县级医院床位规模稳中有增,诊疗科目逐渐细分,信息化建设也开始起步。卫生部重点联系的50家县级医院绝大部分设有消化内科、心血管内科、呼吸内科、普外科、骨科等二级专科。

  卫生部积极推进县级医院综合改革工作

  卫生部网站  2011-06-10

  县级医院是城乡医疗卫生服务体系的枢纽和农村三级医疗卫生服务网的龙头,其改革与发展对提高县域医疗卫生服务水平、缓解农村群众“看病难、看病贵”问题有重要意义。国务院医改领导小组第八次会议明确提出,要“优先发展县级医院,并将县域医改作为公立医院改革的重要突破口,做好对口支援、上下联动和信息化工作”。《2011年公立医院改革试点工作安排》(以下简称《工作安排》)明确了优先建设发展县级医院的思路和工作重点。根据国务院部署,卫生部在系统总结梳理地方做法经验的基础上,研究制定县级医院综合改革试点工作方案,开展试点县遴选工作,积极推进县级医院综合改革试点工作。

  一、近年来加强县医院改革发展的主要措施

  卫生部始终把县级医院改革发展作为提升县域医疗服务水平的核心工作,把县级医院改革作为公立医院改革的战略重点,切实加强领导,建立健全工作机制,指导各地推进县级医院改革发展。各地普遍将县医院综合改革作为公立医院改革试点的重要内容,通过实施中央转移支付项目、城乡对口支援项目、建立远程会诊体系、探索建立上下联动机制等工作,加强县级医院能力建设,努力保障农村群众“大病不出县”。

  (一)建立工作联系机制。

  为加强指导和推进全国医改工作,卫生部党组近期建立了部领导医改联系点工作制度,把试点县纳入医改联系点范围。陈竺和张茅同志分别将陕西省榆林市和子长县作为联系点,采用“解剖麻雀”的方式深入了解县医院建设发展的现状,亲自研究部署推进改革的政策措施。卫生部还选取50家县医院建立了重点联系县医院制度,加强对政府投入、人才培养、学科建设、改进管理、对口支援、分工协作等六大方面情况的了解,及时掌握发展动态,总结推广各地好的做法和有益经验,研究分析制约县医院改革发展的主要因素,完善县级医院改革的思路和措施。同时,开展基线调查全面掌握县医院基本情况,建立县医院基本数据库。

  (二)创新体制机制,推进县域综合改革。

  一是全国有170多个县已开展县域医疗综合改革试点。卫生部重点联系跟踪陕西省推进县级医院综合改革的具体做法,其中子长县加大政府投入,建立“平价医院”;神木县以补需方为主,建立“全民免费医疗体系”;府谷县创新“双补双管四结合”县域综合改革模式。2010年卫生部在陕西省子长县召开县医院改革发展现场会,张茅同志总结了近年来县医院改革发展的做法和经验,对县医院综合改革工作作了具体部署。二是推进县级医院与乡村基层医疗卫生机构分工协作机制试点。陕西省在全省范围内推进县乡一体化改革试点。上海市在崇明县实施“区域医疗联合体”计划,并与医保支付相结合,推动分级诊疗和双向转诊。三是与医保经办部门密切配合,推进县级医院支付制度改革。探索对农村儿童先心病、白血病、妇女乳腺癌、宫颈癌等重大疾病按病种付费改革。四是推进县级医院评价体系建设。研究制订《县级综合医院评审标准》。突出了对口支援、分工协作、优质护理等医改重点工作,把医疗质量安全作为重点,细化了临床医学技术指标,引入了社会评价。标准首次提出,满足一定条件的县级综合医院可申请参与三级医院评审。

  (三)加大政府投入,加强县级医院硬件设施建设。

  一是在发展改革委的支持下,启动了健全农村医疗卫生服务体系建设,在2009-2011年内安排投资360亿元重点支持全国2176所县级医院建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。二是为县级医院配备适宜医疗设备。2010年,中央财政安排53.25亿元,为2130家县级医院(含以农业人口为主的市辖区医院)配备临床急需的适宜医疗设备。三是建立远程会诊体系。中央财政一次性投入8428万元,建立基层远程会诊系统和高端远程会诊系统。

  (四)加强人才队伍建设,提高县级医院服务水平。

  一是开展万名医师支援农村卫生工程项目。自2005年以来,累计投入11.46亿元,992家三级医院与2139家县级医院建立了长期稳定的对口支援协作关系。三级医院共向县医院派驻医师12余万人次。 二是开展骨干医师培训项目。2010-2011年,中央财政累计投入1.08亿元,每所县级医院每年遴选3名技术骨干到三级医院进行专业培训,为县医院培养骨干医师6000名。

  二、制定工作方案,完善县级医院综合改革的思路和措施

  在深入调查研究的基础上,适应县级医院改革发展的新形势,结合县级医院的特点,卫生部研究起草县级医院综合改革试点工作方案,广泛征求各方意见,不断修改完善。工作方案提出,按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求,坚持维护公益性、调动积极性、保持可持续的方向,坚持改革与发展并重、提高与控制并行的原则,以转变机制、提升能力、加强协作为主要内容。在完善县级医院体制机制方面,以改革补偿机制为切入点,通过改革支付方式、理顺医疗服务价格、增设药事服务费等多种形式改革以药补医机制,同时推进管理体制、治理机制和人事收入分配制度等综合改革,促进县级医院坚持公益性质、持续健康发展。在提升县级医院服务能力方面,在加强县级医院标准化建设的基础上,着重加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设,使农村常见病、多发病、危急重症的诊治在县域能够得到基本解决,减轻群众转诊负担。在发挥县级医院功能作用方面,通过建立上下联动的分工协作机制发挥县级医院的纽带作用,以县级医院为龙头,统筹县域医疗卫生事业发展;使县级医院与城市大医院对接,向基层医疗卫生机构辐射,提高医疗服务体系的整体效率,推动城乡医院人才、技术、管理纵向流动的制度化、稳定化。

  同时,卫生部开展了试点县遴选工作。目前,各省申报试点县的工作已基本完成,共有21个省申报,385个县符合遴选条件。卫生部将会同有关部门,从中遴选300个县级医院(包括30个县级中医院)和若干省,按照《工作安排》的统一部署推进改革试点工作,同时要求其他省(市、区)结合本地实际情况,安排部署推进县级医院综合改革工作。 

  2011年新医改下沉 2000家县级医院将获扶持

  2011年01月28日  来源:经济观察报

  2011年,是新医改的收官之年。对于收官之年的点睛之笔,卫生部定位为重点发展县级医院。

  本报获悉,目前中国共有6000多家县级医院,依据卫生部的发展步骤,将先对2000多家县级医院实行重点扶持。

  而此前中国的新医改中,对于公立医院的改革,是先从地市级三甲公立医院入手。目前,中国的综合性三甲、专科三甲医院总数不到2000家。

  由于县级医院总数高于三甲医院,并且县级医院覆盖的人口远远超出三甲医院,达六七亿人,医药界人士评价称,2011年是医改下沉的一年。

  改革县级医院

  2011年是中国新医改转换思路的起点。

  1月10日,在卫生部的例行新闻发布会上,新闻发言人邓海华在介绍2011年卫生工作重点时称,将选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院开展综合改革试点。这也是加快公立医院改革试点的内容之一。

  目前,中国所有类型的医院加起来达2万多家,如果用金字塔的方式来排列,三甲公立医院为最顶端,其次为县级医院,最末端是一级医疗机构,即乡镇卫生院。

  据了解,在这个以3个档次构成的金字塔中,最末端的乡镇卫生院医疗机构数量最多,达上万家,服务对象为农村人口,达2亿到3亿人。其次为县级医院,在中国2000多个县级区域内,按常规每个县有3家县级医院,一个综合性人民医院,一个是中医医院,另一个是妇幼保健医院,有的县还有第二人民医院。

  据香港艾力比医院管理研究中心在全国县级医院调研中统计,6000多家县级医院服务的覆盖人口共达6亿到7亿人。按金字塔结构区分,县级医院的发展和公益性改革,自然成为公立医院改革中的重中之重。“医改重点是县级的,县级服务的人群最多,不抓住这些人群,怎么改核心?”2011年的县级医院改革,在香港艾力比医院管理研究中心主任庄一强看来,就像是一次班级成绩水平的拔高。

  庄一强认为,只有把中间人数最多的这部分医院水平提高,才能同步显示医改的整体水平,而县级医院正是覆盖人数最多的这部分。

  “公立医院的改革目前取得了一定的进展,但是离社会期待的还有一段距离。虽然改革的大背景是这样,但不能因为上一个改革未完成,就停止下一个改革的开始,县级医院的改革其实也是16个试点城市基础上的深入。”卫生部人士介绍,此前已经集中讨论了公立医院的改革内容,对这项改革的深入有了进一步的想法。

  这意味着,中国的新医改从提高尖子生之后,正在向提高中间生迈进。由于医疗机构的数量和服务人口的定型,新医改正在自上而下逐步下沉。

  加大投入

  去年年底,卫生部决定于2010年12月10日至2011年1月20日在16个国家联系试点城市开展基线调查。调查内容包括试点城市政策环境、改革试点进展情况、改革试点绩效及其影响因素、相关各方对公立医院改革的看法和反映等。

  据记者了解,目前调查结果虽然尚未公布,但从总体上看,试点城市的热情并不算高,主要原因来自相关财政补贴问题并未得到落实,部分试点公立医院对改革持观望态度。

  实际上,公立医院改革涉及诸多方面,包括医生薪酬制度改革,医院运行管理机制改革,以及医院本身的硬件建设和设备投入。对此,有分析人士认为,16个公立医院试点的改革还未画上圆满句号,并不应急于启动县级医院的改革,“因为县级医院的投入远远超出16个公立医院试点的投入。钱从哪里来?”

  据卫生部人士介绍,2010年全国财政医疗卫生支出预算安排4439亿元,中央财政对医疗卫生预算支出为1389亿,实际支出是1217亿,由于改革的内容启动较慢,中央资金下拨的进度也被拖慢。而2009年全国财政医疗卫生支出3994亿元,其中中央财政医疗卫生支出就达到1273亿元。

  目前看,这两年资金主要用于医药卫生体制五项重点改革,尤其是基本医疗保障扩面提标,基层医疗服务体系建设及公共卫生服务均等化等。

  据卫生部人士介绍,对于县级医院的改革费用,早在2010年,卫生部就有了基本的思路。当年11月,卫生部党组书记张茅在一次内部会议上称,计划在3年内安排投资360亿元重点支持全国2176所县级医院建设。

  记者了解到,在近期卫生部的规划中,县级医院改革有了细致着落,“中央财政一次性补助50多亿,支持全国2130多个县级医院的建设。此外,另申请中央财政资金,为县级医院培训6000名骨干医师。”

  公立医院改革开始下沉 300个县医院开展试点

  2011年01月13日  来源:第一财经日报 

  作为中国整个医疗卫生服务的大动脉,公立医院改革仍处于变动尚微之时,于是,改革开始下沉。

  去年2月份公立医院改革试点启动以来,16个国家联系试点城市和31个省级试点城市都陆续出台了改革试点实施方案和一批配套政策措施。时至目前,仍被外界认为"雷声大雨点小"。

  卫生部新闻发言人邓海华10日在介绍2011年卫生工作要点时指出,2011年我国要优先发展县级医院,将选择300个覆盖县域人口较多、基础较好的县医院开展综合改革试点。这也是加快公立医院改革试点的内容之一。

  可以说,改革的阵地又进一步踏入到了县级医院这个微循环中。

  让病人足不出县,足不出社区,就能治疗常见病,这是当今深化医改解决老百姓看病难的主打措施,但是三级卫生网络的改革,不是光靠一两个政策就能解决的问题。

  "加强县级医院的医疗服务能力是应当的,但是单纯靠改革县级医院这个微循环,很难解决问题,作为大动脉的三甲医院的医疗人才不下沉,只是加强县级医院的硬件措施,是无法留住患者的。"哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋在接受记者采访时表示。

  邓海华在介绍县级医院综合改革试点时表示,完善有序规范就医的引导政策,建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制,逐步实施首诊在社区,建立城市社区卫生服务机构与大医院双向转诊制度。继续制定常见病、多发病临床路径,增加实施病种数量,扩大临床路径实施覆盖面。积极探索支付制度改革,完善政策措施,适当提高医务人员待遇水平,扩大医师多点执业试点和乡镇执业助理医师考试试点范围。

  同时探索重大体制机制改革试点,开展综合改革,在政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开等难点方面进行探索等。

  关于县级医院的建设,在深化医改启动之初就已经启动。

  卫生部党组书记张茅去年11月在陕西省延安市子长县召开的全国县医院改革发展现场会表示,计划在3年内安排投资360亿元重点支持全国2176所县级医院建设,1110多所三级医院与2139所县级医院建立了对口支援和协作关系,每年选派2万余名城市优秀医务人员到县医院和乡镇卫生院开展医疗服务和人员培训工作。

  "现在县级医院的楼和设备都是可以通过钱解决的,但是人才是解决不了的,虽然现在政策已经制定了三甲医院的对口支援县级医院以及医生的多点执业,但是配套措施都还没有出台,三甲医院人才下沉还没有动力,现有的患者已经让三甲医院忙不过来,哪有时间去县级医院?必须要出台强有力的措施,才能解决县级医院的人才问题。不解决主动脉三甲医院的问题,微循环的县级医院还将缺血。"杜乐勋表示。

  邓海华表示,在加快公立医院改革试点方面,为使人民群众享受到改革的成果,2011年卫生部将确定一批易操作、经验成熟的重点政策措施向全国推广。

  张茅:县级医院改革要以补偿机制为切入点

  2011年03月21日 14:28 来源:中国新闻网

  中新网3月21日电 据卫生部网站消息,卫生部党组书记、副部长张茅在2011年公立医院改革试点工作会议总结讲话时指出,要通过加大政府投入力度,完善县级医院补偿机制,改革支付方式,控制医药费用不合理增长,改革医疗机构内部运行机制,最终实现医药分开,解决县级医院以药补医问题。

  张茅指出,今年公立医院改革要以县级医院改革为突破口,推进综合改革,率先在医药分开上予以突破,进而推动治理机制、人事制度、分配制度等改革,维护县级医院的公益性。

  张茅说,一年的改革探索让大家认识到,党委政府高度重视、部门密切配合是公立医院改革的重要保障;统筹规划资源、实行全行业属地化管理是公立医院改革的重要内容;增加政府投入、调整医疗服务价格、实行支付方式改革是维护公益性的重要机制;分步实施、加强监测评估、试点探索是公立医院改革的重要策略;让群众得实惠、医务人员受鼓舞是改革的根本原则。

  张茅指出,要加强领导,形成合力,统筹协调各项改革工作。要统筹抓好开展便民惠民服务和推进体制机制改革两方面任务,明确试点城市体制机制改革综合推进和突出重点两方面的要求,坚持中央顶层设计、地方大胆探索的推进策略,走外延发展和内涵建设相结合的道路,将体制创新和机制转换作为促进公立医院改革发展的强大动力,同时统筹协调好公立医院改革试点和医改各项重点任务之间的关系。要完善政策措施,提高待遇水平,改善执业环境,创造职业发展机会,调动医务人员积极性,使医务人员在改革中受鼓舞。

  《中国医药报》:医改,县级医院打“先锋”

  2011-03-03   来源:《中国医药报》

  2011年是“十二五”规划的开局之年,也是完成医药卫生体制五项重点改革三年任务的攻坚之年。日前,国务院办公厅印发了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(以下简称《工作安排》),其中明确指出要健全基层医疗卫生服务体系,提升基层服务能力。具体目标是,完成农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设任务,在前两年支持建设的基础上再支持300所以上县级医院(含中医院,下同)、1000所以上中心乡镇卫生院和13000个以上村卫生室建设,使每个县至少有1所县级医院基本达到二级甲等水平、有1~3所达标的中心乡镇卫生院,每个行政村都有卫生室,每个街道都有社区卫生服务机构。为中西部偏远地区、山区配置流动巡回医疗服务。业内专家由此认为,县级医院将迎来发展的最佳机遇。

  县级医院现状

  香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强认为,中国内地的2万多家医院中,综合性三甲和专科三甲医院的总数为1000多家,而县级医院数量则超过了6000家,服务的人口总数也达到9亿。因此要想从根本上解决当前看病难、看病贵的问题,关键在于推动目前在整个医疗体系中占大多数的县级医院的改革。中国县级医院如果不能完成转型,新医改的成功就只能是一句空话。

  庄一强进一步介绍说,三级医院拥有丰富的优质医疗资源,生存与发展没有太大问题;新医改对乡镇卫生院、社区卫生服务中心实行收支两条线,基本上由国家主导,其生存与发展的问题也不大;县级医院数量庞大且面临大型医院和乡镇卫生院的双重挤压,其生存与发展遭遇严峻的挑战。为此,香港艾力彼医院管理研究中心联合《现代医院管理》杂志社等机构对113家县级综合医院进行了一次问卷调查,并以区域分布相似的13家中小型三甲综合医院为参照组进行了分析研究。结果显示,目前基层县级医院生存状况相对较差——技术落后、医疗设备差、医护配比不合理、科研能力弱。但是,近年来县级医院发展迅速,医疗设备投入迅猛增长,人员结构优化速度快、力度强,为未来基层医院改变不佳的生存现状提供了支持。

  从调查数据看,基层县级医院的年床均门、急诊人次数只有参照组的65%,而年床均出院人数则略高于参照组,这说明县域居民普遍存在“诊断去三甲,治疗回基层”的现象。无论在技术上还是设备上,县级医院都要落后于三甲医院,而基层医院与中小型三甲医院的门、急诊次均费用没有太大差异,患者在“趋高性”就医心理的驱使下,普遍选择到三甲医院进行诊断。治疗阶段,由于在基层医院治疗的医药费用报销比例相对较高,报销难度相对较小,同时在基层医院治疗住院时间短,也省去了家人陪护的劳顿,所以在基层医院具备治疗条件的前提下,患者往往选择到基层医院住院和治疗。

  对基层医院医疗设备资产分析发现,不管是每床医疗设备还是医疗设备占固定资产比例,研究组均与参照组存在明显差距,基层医院医疗设备资产存量明显低于中小型三甲医院。基层医院医疗设备落后在一定程度上导致了患者对三甲医院卫生服务的过度利用。

  在人员配备方面,基层医院医生数量与护士数量的匹配不合理,1名医生不能匹配到1名护士,而参照组1名医生则能匹配到近1.5名护士。在学历结构上,基层医院高学历人才(博士、硕士)的比例明显低于参照组。造成基层医院高学历人才比例较低的原因,除收入差距和职业发展前景差距以外,还有一个重要的因素就是,基层医院作为三级医疗服务网络的一部分,主要收治多发病和常见病,这对想在专科研究方面发展的医生吸引力不足。

  近年来,县级医院发展迅猛,县级医院发展评分(15.18分)是中小型三甲医院(5分)的3倍。

  但总的来说,人才奇缺、学科力量薄弱、服务能力“短腿”,是制约县级医院发展的主要瓶颈,目前县级医院的服务水平还不能较好地就地解决多数大病患者的问题。

  多种改革尝试

  日前,卫生部在陕西省子长县召开了全国县医院改革发展现场会。现场会上,不少县级医院介绍了其进行的改革探索。

  陕西省子长县以建立平价医疗服务体系为重点,加大政府投入,改革医院管理机制,建立药品集中采购、统一配送制度,降低药品价格,医院公益性质得到强化。神木县打破城乡二元结构,探索建立广覆盖、可持续的城乡一体的全民医疗保障制度,提高保障水平,解除了群众看病的后顾之忧。浙江省选取24个县开展农村卫生资源统筹配置和乡村卫生一体化管理的改革试点,县级医院为乡镇医疗机构培养业务骨干。山东、福建、湖北等地建立医院与基层医疗机构的分工协作机制。中国医科大学附属医院、四川大学华西医院、湖南省人民医院等以组建医院集团、对县医院进行托管等形式,帮助基层医疗机构提高能力及水平。北京大学第三医院、北京大学人民医院、华中科技大学同济医院等发挥部属部管医院的优势,加强对基层医疗机构的支持和指导。国家重点联系的16个公立医院改革试点城市也都把县医院改革发展放在突出位置,辽宁省鞍山市为县级医院建立远程会诊平台,安徽省马鞍山市当涂县对县医院进行人事、分配、保障制度等方面的综合性改革,山东省潍坊市则全力推动县医院标准化建设。

  中国人民大学劳动人事学院郑功成教授指出,目前造成基层医院看病难的一大关键问题是,基层医院医生人才匮乏以及患者对基层医生不信任。为了解决基层医院中人才匮乏问题,《工作安排》明确要求,相关部委要在2011年为中西部地区乡镇卫生院和基层部队招收5000名以上定向免费医学生,要安排1.5万名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训,鼓励和引导医疗卫生人才到基层服务,加大乡镇卫生院执业医师招聘力度,为乡镇卫生院和村卫生室培训医疗卫生人员12万人次和46万人次。卫生部也提出要完善三级医院对口支援县级医院的相关政策;要落实城市医师晋升中级或副高级职称前到农村服务一年的规定,没有完成支农时间的,坚决不予晋升;要结合以全科医师为重点的住院医师培养,吸引专科医生到县级医院工作。

  县级医院是农村三级卫生网的龙头,是统筹城乡卫生发展的纽带,其门诊量占公立医院的1/3,住院量占公立医院的半壁江山。把县级医院这个龙头抓好,对缩小城乡卫生差距,均衡医疗资源配置,让基层百姓更多享受到医改成果,无疑是举足轻重的。江苏省镇江市卫生局局长林枫认为,未来应该加强县医院和县中医院的龙头帮扶机制,让这两所医院能够真正承担起县域内大病、重病、地方病、疑难病的诊治工作,能负责起县域内突发公共卫生事件的诊疗工作,组织医生支援基层医疗机构,做到对基层医疗机构的业务培训和专业指导。《工作安排》也要求2011年要着力提高县级医院服务能力,使县级医院成为县域内医疗卫生中心,带动乡村共同提高医疗卫生服务水平。积极推进县级医院综合改革,形成维护公益性、调动积极性的高效运行机制。卫生部等部门要通过努力,明显提高乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗卫生机构门诊总量的比例,并大力推行院长(主任)负责制,落实管理责任,提高管理效率。结合基层医疗卫生机构信息化建设,推行规范化、精细化管理,运用基本药物临床应用指南和处方集,规范基层用药和医疗行为,控制基层门诊输液和抗生素、激素使用。

  对于将医改的重点转向县级医院,业内也有不同的意见。中欧商学院和上海财大兼职教授、美国麻省卫生福利部高级研究员蔡江南认为,县级医院确实是我国广大农村地区基本医疗服务的重要阵地,县级医院改革对于提高广大农村地区的医疗服务水平具有重要意义。但是,县级医院改革不可能成为我国公立医院改革的主战场,大城市中的三级医院才是公立医院改革的主要堡垒。目前我国医疗卫生体制中种种问题的焦点、老百姓抱怨的看病贵看病难问题,主要都集中在大城市的三甲医院。那么,县级医院改革是否具有类似我国解放战争和经济改革的“农村包围城市”的作用呢?这显然不是一回事。县级医院与大城市三级医院是两个层次的医疗服务,县级医院改革无法对大城市的大医院产生重要的影响和示范作用。

  但更为普遍的观点是,国家正在有计划、有步骤地推进整个医改的进程。北京大学中国卫生发展研究中心执行主任孟庆跃认为,医改本身就是一项长久工程,不可能在一两年内解决所有的问题,目前公立医院改革探索还需要时间,但是迟早会有所突破。江西三精易安医药总经理杨昌顺则认为,县级医院改革是医改的先锋,对解决“小病拖,大病扛,躺倒才往医院抬”,“因病致贫、因病返贫”,“看病难、看病贵”等问题,可以快速见到成效,中国有9亿农村人口,解决农村医疗卫生问题,是国家解决一系列社会问题的关键一步。

  事实上,把县级医院改革作为医改重点,并不意味着要忽视公立医院改革。《工作安排》中提出,2011年要加大公立医院(含国有企业医院)改革试点力度,力争形成公立医院改革的基本路子。在国家联系的16个公立医院改革试点城市和省级试点城市加快推进综合改革,鼓励在政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开等重点难点问题上大胆探索。探索建立高效的公立医院管理体制,形成规范化的公立医院法人治理结构,积极推进现代医院管理制度。深化人事制度改革,健全聘用和岗位管理制度,形成能进能出、能上能下的用人机制,完善以服务质量和效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。改革公立医院补偿机制,落实政府投入政策,完善医药价格机制。还要抓紧清理和修订相关规章和办法,制定和完善实施细则和配套文件,落实鼓励和引导社会资本举办医疗机构的政策,促进非公立医疗机构发展。鼓励社会资本举办普通医疗机构,支持社会资本举办高端医疗机构,控制公立医院开展特需服务的比例。

  县级医院综合改革今年试点 城市三级医院医生将去县医院轮岗

  每个县不少于1所医院,每所医院不少于5名医生

  2011年03月21日05:58    来源:人民网

  人民网北京3月20日电 (记者白剑峰)记者从卫生部和国务院医改办日前在京召开的2011年公立医院改革试点工作会议获悉:县级医院改革将从今年开始试点,卫生部将会同有关部门从全国选择300个县级医院开展综合改革试点工作。

  卫生部部长陈竺指出,县级医院是我国公立医院体系的网底,县域医疗卫生服务网络的龙头,连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽,服务人口超过9个亿。优先建设发展县级医院不仅有利于解决县域群众的看病就医问题,也有助于缩小城乡差距,缓解城市大医院的压力,同时作为公立医院改革的突破口,为全面推进公立医院改革探索经验。今年要按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求,以提高能力、加强协作、转变机制为重点,推进县级医院综合改革。

  明显提升县级医院服务能力。中央今年将再支持300所以上县级医院标准化建设。在加强县级医院标准化建设的基础上,加强县级医院人才、技术、管理、信息化建设。人口数超过30万的县(市),2011年底前基本建成1所二级甲等以上的公立医院,使农村常见病、多发病、危急重症和部分疑难杂症的诊治90%以上在县域能够得到基本解决,明显降低县外转诊率。

  充分发挥县级医院城乡联动纽带作用和县域龙头作用。采取合作、托管、选派院长、团队支援等方式,提高县级医院的管理和服务能力。在全国推行城市三级医院向县级医院轮换派驻医生制度,每个县不少于1所医院,每所医院不少于5名医生。遴选6000名左右县级医院骨干医师或其他卫生专业技术人才到对口的三级医院进修学习。推动县级医院与城市三级医院开展远程医学活动,实现远程会诊、远程诊断、远程检查、远程教育和信息共享,充分发挥优质医疗资源的辐射作用。2011年完成边远地区500所县级医院与城市三级医院的远程会诊系统建设。以县级医院为龙头加强县乡村区域医疗服务网络建设和协同,促进纵向管理创新和机制创新,使县级医院向基层医疗卫生机构辐射,提高县域医疗服务体系的整体效率。

  以改革补偿机制为切入点推进县级医院综合改革。将试点城市县医院和县级市属医院纳入综合试点范围,另外从全国选择6—8个省作为试点省,全国共300个县级医院开展综合改革试点工作。在落实政府投入政策的基础上,实行总量控制、结构调整。通过改革支付方式、实行“四降一升一增”(即降低药品价格、降低大型设备检查治疗价格、降低高值医用耗材价格、降低甚至取消药品加价率、提高医疗服务技术价格、增设药事服务费)等多种形式改革以药补医机制,进而推动治理机制、人事制度、分配制度等改革,维护县级医院公益性质,提高县级医院运行效率。各省(区、市)也要选择一定数量的县级医院开展试点工作,试点医院优先从省级试点地区选择。

  




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