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上海医院火灾事件敲响医院安全保障警钟
日期:2011-11-11    文章来源:北京市公共卫生信息中心

  8月24日晚上海交通大学医学院附属第三人民医院外科大楼3楼手术室因突发火灾,6名救治医护人员先后逃生。因交通事故入院、正在进行截肢手术且全身麻醉的病人不幸身亡。这起意外事件引起各方高度关注。目前,经公安、消防、卫生部门认真查核,事故原因已基本查明,相关责任人已得到处理。

  事件回放

  上海市卫生局介绍,根据现场监控录像和多方调查,8月24日19时30分许,死者朱某因车祸被送入外科大楼3楼1号手术室接受全麻下肢截除手术。手术室内共六名医护人员,包括两名手术医生、两名麻醉医生、两名护士。手术后期,一名麻醉医生、一名护士离开手术室进行患者手术情况录入。21时45分许,另一名护士发现隔壁2号手术室空气净化器起火,即取灭火器扑救,无果,赶到2楼用座机报告医院总机室。同时火势蔓延至1号手术室,另一名麻醉医生离开1号手术室呼救并告知同事用手机报警,因烟雾很大无法返回手术室。两名手术医生继续缝合伤口,后因照明断电,烟雾浓重,在查明呼吸机工作正常(一般呼吸机停电后可自主工作半小时左右)而手术床在停电状态下无法搬动的情况下,只得撤离现场寻求救援。经医学专家论证,此时如紧急搬离病人,去除呼吸机,采用简易呼吸器,即“捏皮球”方式辅助病人呼吸,手术室大量有毒气体势必进入病人体内,会导致严重后果。

  上海市应急联动中心21时56分接警后,迅速调派13辆消防车赶赴现场处置,首批消防力量5分种内赶到现场。根据医院保安和医务人员提供的信息,消防队员进入3楼1号手术室发现被困患者,其呼吸软管已脱落(事后发现其断口呈熔融状),将其抬至3楼楼梯口,经院方现场抢救无效死亡。在救援行动中,消防队员与医务人员将2楼30余名孕产妇、新生儿及陪护人员等成功疏散。经奋力扑救,大火于25分钟后被扑灭。

  经消防部门认定,起火原因为外科大楼3楼2号手术室内北墙上方通电工作中的挂壁式空气净化器故障所致。经法医尸检,患者死因系一氧化碳中毒死亡。

  医院院长被行政警告

  火灾发生后,公安、消防和卫生部门立即成立火灾事故调查小组。经调查认为,火灾根源在于医院在消防安全管理中存在薄弱环节,手术室等特殊区域应急预案缺失,由此造成医务人员应急反应能力不足。为此,已免去医院分管消防安全的副院长陈爱东的职务,给予医院院长方勇行政警告处分。

  为举一反三,消除火灾隐患,杜绝类似事故再次发生,上海市医疗卫生系统正开展安全大检查,重点检查医院手术室、重症监护病房、急诊抢救室等特殊区域、重要部位和空气净化器等设施、设备,并开展针对性的消防模拟演练,提升火灾应急能力。

  医院回应:手术台太重推不走

  宝钢医院方面表示,当时病人的情况并不适合移动。一是由于火灾,手术室内停电,手术台上的电子锁定装置难以解除;二来伤者做完截肢,刚刚缝合了两三针,还处于大量出血阶段,贸然解除止血带可能会危及生命;第三,伤者处于全麻状态没有自主呼吸,拔掉呼吸机很可能会窒息。在停电的状态下,呼吸机还能维持30分钟的工作,“在这样的情况下,医生根据自己的判断,决定不转移病人,自己先离开手术室,尽快找消防人员来救人。”其中,院方提到,手术台需要三人才能推动,而当时,两名医生无法推动手术台。

  据有关专家介绍,在患者全麻过程中气管导管的确不能拔出,直到病人恢复自主呼吸为止。至于手术床,传统的可以通过电源开关移动,下面设有滑轮,重量在200公斤以上。设施比较先进的医院现在都改成了底座固定的手术台,没有办法搬动。

  院方表示,病人死在手术室里,无论是什么原因,院方都会承担全部责任。

  思考

  面对火灾,医生“无心”救助转身逃跑,折射出的是医德沦丧;而现场医护人员“无力”救助,暴露出的则是医院应对紧急情况处理能力的薄弱。

  “火灾造成停电,手术台的电子装置无法解除”,说明突发事件来临时应急准备不足;“麻醉状态的病人,拔掉呼吸器可能窒息”,反映出的是相关应急意识的缺乏。

  与其在事故发生后用“救人也是死”、“不救也是死”来为自己开脱责任,不如平时多举行几场应急突发事故的演练,既能救人,也能自保,何乐而不为?

  近期,武汉、南京等地的医院也曾发生火灾,都造成了患者伤亡。医生在救死扶伤的过程中,不仅要打赢对病毒、细菌等“没有硝烟的战争”,还要应对类似“隔壁手术室冒烟”的突发事件。

  医院里有很多易燃易爆危险品,如乙醇、乙醚、氧气罐等,如果管理不当,很容易发生事故。再加上病患人数较多,不少患者行动不便,一旦发生火灾,疏散难度极大。这就更加需要医院加强平时对突发事件的准备和管理。

  对火灾隐患,医院应实行“零容忍”,最大限度地保护患者的安全。同时,消防部门应以此为鉴,对各地医院加大检查,及时发现问题,及时整改。

  如此,“救死扶伤”的医院才能成为患者最为安全的场所。




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