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北京医保“不差钱” 三项新政加强控费
日期:2011-11-11    文章来源:北京市公共卫生信息中心

  医保基金是群众看病的“救命钱”。近日,一则关于北京医保基金在一年内将从结余变成入不敷出的消息引起社会关注。

  有关北京医保基金的种种猜测,随着一份通知的下发不胫而走。在这份《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中,北京市人力资源和社会保障局提出:要对北京市基本医疗保险基金的费用支出,按照“以收定支、收支平衡”的原则,实行总量控制。  按此原则,在整个2011年度,不同级别的医院将面临不同的费用增长控制指标:三级医疗机构的费用增长率不得超过18%;二级医疗机构增长率不超过25%;一级及一级以下定点医疗机构增长率不超过30%。

  仅仅一年之后,钱“花不完”就成了“不够花”,形势为何急转直下? 为此,10月26日,北京市人力资源和社会保障局发布消息:今年1月-9月,北京市医保基金收入274亿元,支出265.9亿元,结余8.1亿元,基金累计结余200亿元。预计到今年12月底,该市医保基金可以实现当年收支平衡,略有结余。

  北京医保基金结余处于最佳状态

  随着城镇职工参保日益踊跃,农民转居参保补交保费增多,北京市医保基金从2007年开始大量结余,为此北京市开始调整医保支出结构,出台了提高报销比例、提高封顶线、扩大报销范围等一系列惠民政策和措施。自2010年7月1日北京全面实施“持卡就医、实时结算”以来,医疗保险基金支出也大幅度快速增加。

  截至目前,北京市城镇职工基本医疗保险参保人员共1109.2万人,参保率达到96.4%。其中在职职工889万人,退休人员220.2万人;“一老一小”和无业居民的城镇居民医疗保险共146.9万人,参保率达到90%以上。

  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。职工缴费为本人工资收入的2%,用人单位按职工工资总额的10%,缴纳统筹基金和大额医疗费用互助资金。

  城镇居民人均筹资水平为630元,其中财政补助460元。

  北京市对于城镇职工基本医保,大医院门诊报销70%,在社区医疗机构报销达90%,门诊统筹支付额度为每年2万元;住院报销比例85%以上,报销封顶线为每年30万元。

  城镇居民医疗保险方面,住院报销60%至70%,报销封顶线为每年15万至17万元;门诊统筹报销比例为50%,每年报销额度2000元。

  据北京市人力资源与社会保障局统计,今年1至9月,北京市全市医保基金收入274.0亿元,支出265.9亿元,当期结余8.1亿元。同时,医保基金的累积结余近200亿元。人力资源和社会保障部等国家部委规定,医保基金应留有一定风险金,城镇职工基本医疗保险统筹资金控制在6至9个月支出额最为适宜。以此测算,北京市目前的医保基金累计结余近200亿元,处于最佳状态区间内。

  医保基金面临支出增长过快的风险

  在我国职工医保制度普遍推开时,在各地遭遇的最大障碍就是对医保基金是否够用的担忧,为此各地最初均采用了低水平的待遇设计和收紧的基金管理办法,从而导致医保基金出现大量结余。然而,随着医保待遇水平的不断提升、人口老龄化的日益加剧、群众医疗就医要求的快速提高,原本结余的医保基金正面临着支出增长过快、甚至将会透支的风险。

  对于医保基金安全性的担忧,主要集中在职工医保上,因为职工医保的缴费原则是在职职工缴费,退休职工不再缴费但依然享受相关待遇。

  为了确保职工医保基金安全,人力资源和社会保障部要求各地必须为职工医保基金留有一定的“医保风险金”,具体要求是:医保基金累计结余保持在足够6个月-9个月的支出费用范围最为合理;结余少于3个月的支出费用,则储备不足;结余超过15个月的支出费用,则剩得过多。北京市一直是在保障基金平衡的基础上,进行基金支出调整,该市职工医保基金目前正处于良性范畴之内。

  居民医保与职工医保不同,它的缴费原则是政府补助为主、个人适当缴费,参保人缴一年费就享受一年待遇,因此做到收支平衡、略有结余相对容易。目前北京市居民医保基金的结余金额大约有几千万元。

  医保制度本身是一个发展的过程。在制度设计之初,首先要解决的问题是广覆盖和保大病,也就是让更多的人先拥有,并把有限的钱先用到人民群众最需要的地方上去。随着制度的完善,国家投入的增多,再逐步解决低水平和享受待遇是否便利等问题。

  截至目前,北京市医保覆盖面已经超过了1670万人,其中职工基本医保参保人员有1137万人,新农合278万人,居民医保146.5万人,还有105万公费医疗即将纳入职工医保,整体参保人群已超过应参保人群覆盖面的95%以上,广大参保人群的待遇水平也得以不断提高。

  在解决了制度全覆盖这一基本问题之后,北京市人社局正着手解决人民群众反映最为突出的问题,其中之一就是手工报销周期过长、垫付过多。为此,北京市于去年全面实施了“持卡就医、实时结算”,医药费报销周期从原来的几个月缩短为几十秒。据测算,仅2010年,就减少参保人员医药费垫付资金92亿元。

  “实时结算”释放医疗需求

  对北京医保费用入不敷出的担忧,最早来自医保部门自己。

  2010年,北京医保支出费用增长高达40%以上。若照此速度增长,不加以控制,医保基金将面临超支危险。

  40%的确是一个巨大的增长压力。《中国统计年鉴2011》显示,2010年,北京医保基金共收入298.4亿元,支出290.4亿元,历年累计结余为195.9亿元。若以全年40%的涨幅计,则2011年,北京医保需增加支出近120亿元。

  与此同时,医保收入的增长则十分有限。这意味着,不仅2011年度的医保基金将出现赤字,北京医保基金十几年来的结余中,将有大量会在这一年中被消耗殆尽。

  如此高的涨幅,与北京医保今年起实施医保卡“实时就医”新政有关。

  2011年1月起,北京将此前试点多时的“实时就医”推向了所有定点医院的门诊和住院,全市所有在职职工、“一老一小”、无业居民都可以去自己选定的定点医院持卡就医,实现费用的实时报销结算。

  “实时报销结算刺激了医疗消费。由于实行划卡结算,患者不用垫付大额费用,导致医疗需求释放,就医人数比原来增加了70%。

  不过,若仔细分析历年数据会发现,北京医疗花费的快速上涨始自2009年。2008年,北京医保基金当年收支结余高达58亿元,结余率在全国处于前列;2009年,结余减少为30亿元;到了2010年,更下降到18亿元。

  2009年是新医改元年。迄今为止,这轮医改中得到各方认可的一大成就,便是医改覆盖面的扩大和医疗保障水平的提高。

  如此转变,“惠民”效果很明显:2010年的全国卫生总费用显示,各级政府预算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%,医疗保险等社会筹资从20%提升到35.9%,城乡居民个人支付比例从60%降至35.5%。

  北京的保障水平比全国大多数地方都高,再加上社保卡的实施,实时结算的影响,医保基金使用量增加是必然的。”

  控费博弈与尴尬

  据了解,“204号文”下发之后,控费目标又被层层分解:各区医保机构根据所掌握的资金总量和辖区医疗机构数量、规模等,给各医院下发了具体的总量控费目标;各医院再据此核定了不同科室的控费目标;在一些医院,控费目标又被分派到医生头上。

  如果医保基金出现支付风险,进行总量控制是必要的。这也是医保费用控制的方法之一。

  值得注意的是,无论北京由“实时结算”引发的就诊潮,还是全国由降低结余率、提高报销比例引发的医疗花费快速增长,都让很多人“始料不及”。

  中国医保研究会的一项研究显示,目前医疗费用的快速上涨,首先应归结于医疗需求的释放与增长,其次则与由过度医疗等造成的医疗浪费有关。

  除了医保基金风险,北京市发布“204号文”还有另一重背景:2011年5月31日,人力资源和社会保障部下发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出“推进付费方式改革的任务目标是:结合基金收支预算管理加强总额控制,探索总额预付。”

  不同于总额控制、总额预算,总额预付是指医疗保险方与医疗供方通过协商,确定一个总的医疗费用预算额度。在一年内,医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量情况下,不论医疗供方的实际费用是多少,保险方都按预算总额支付费用。理论上,这种机制的好处是,医疗机构会有节省费用的动力,医院和医生的行为将由此改变。

  未来隐忧

  从全国范围来看,当前医保基金仍有不小的结余。2010年,全国医保基金当年收支结余770亿元,累计结余5047.1亿元。

  但结余表象下的潜在风险也不容忽视。尽管全国以及大部分省的医保基金都有结余,各县市却并不平衡,一些县市的医保基金已出现赤字,医保基金当年收支的入不敷出并不罕见。

  除了近忧,医保基金还有另一隐患:随老龄化而来的退休人员的增加。

  仰赖庞大的外来就业人群,这一矛盾在老龄化严重的北京目前尚不突出。

  数据可见,北京参保的在职职工人数增长快于退休人员的增长。但从长期来看,多位专家指出,随着老龄化加剧,中国医疗保险中“退休职工不缴保费”的规定,将使医保基金面临越来越大的压力。

  老龄化对医保的压力已近在咫尺。与养老保险已采取“部分积累制”不同,中国现行医保制度为“现收现付制”,但退休人员不需缴费。这一政策有着转轨时期复杂的历史背景。这属于计划经济时期历史遗留的医疗保险“隐性负债”,虽然应当由政府承担主要责任,但是未能在医保制度转换时进行必要的评估和清算,因而全部转嫁给新制度实行之后的年轻一代职工医保的参保人员。

  这使单位和在职人员承担着双重的缴费负担:一方面是为在职人员自身缴费;另一方面,还要为旧制度下退休人员的医疗费用埋单。这一当初“权宜之计”的风险已日益凸显。

  当前医保基金最直接的压力来自医疗费用的上涨,控费是第一位的;但是老龄化以及制度缺陷带来的风险同样不容忽视,必须从现在起就着手应对。

  三项改革控制医疗费用不合理支出

  而面对医保基金增长快的局面,市人力社保局新制定多项政策,来管理好百姓的“救命钱”,使得报销“不差钱”。

  政策一:明年22家医院试点“总额预付”

  北京市对门诊和住院基本医疗保险费用合理定额,实行总额预付。根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素,分级下达医保费用增长控制指标,控制医保费用不合理增长。

  目前,在朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院,率先进行试点。同时建立定额指标与医院服务考评结果挂钩的考核机制,结余奖励,超支分担。

  明年,总额预付将在市属22家三级医院进一步扩大试点,同时在中央和军队三级医院进行试点,各区县二级医院中至少1家医院进行试点。并且,总量控制将在全部定点医疗机构实行,具体的控制指标将根据实际情况进行合理测算,并弹性调整。

  政策二:按病种“包干”付费将扩容

  今年7月份,北京市启动按病种分组付费改革试点,达到对医保基金进行预算管理、总量控制的目的。

  下半年,在人民医院、北医三院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院共6家医院,率先实行按病种“打包”付费,共有108个病组先行分组付费试点,设定费用“封顶线”。

  今后,“包干”付费的病组还将扩容,覆盖目前常见诊疗项目的80%以上;实行医院也将进一步扩大范围。

  政策三:年底前1900余医院建医生工作站防骗保

  今年开始,北京市加大医保基金的监督审核力度。截至9月底,已对4家严重违反医保规定、骗取医保基金的定点医疗机构和1家定点药店取消医保定点资格;对17家定点医疗机构给予黄牌警示;20名医师因参与骗保、不执行实名就医规定、开大处方等,三年内其处方医保不予报销;114名参保人员因涉嫌骗保被停止使用社保卡。

  年底前,全市1900多家定点医疗机构将建立医生工作站,实现每一项诊疗、每个处方都能追溯到每个医生,防止骗保行为发生。




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