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不要误读了“政府主导”
日期:2007-06-01    文章来源:
一 我国台湾地区医师准入的禁忌及处罚制度
        一政府主导界定在三个方面主导不同于干预,前者是决定性的角色,后者是补充性的介入。政府作为现代社会代表国民的强制机构,其主导的责任范围主要应界定在三个方面:第一,保证合同的执行,亦即法规的制定实施;第二,公共财政与公共服务;第三,国防。除此之外,政府参与一般社会经济活动的范围与程度更多应该是干预性的,旨在宏观调节与支持补充,促进效率和兼顾公平。
  正确认识医疗服务问题的实质应该区别两个重要范畴:一个是服务的组织,即生产;一个是服务的筹资,即埋单。根据卫生部公布的统计材料表明,政府的国营医疗机构早已处于绝对的“主导”地位,继续倡导“政府主导”意义何在?更重要的是,根据全国和地方调研数据,享有免税优惠的大多国营医院比民营医院的平均服务价格不低反高。因此,仅从目前国营—民营的医疗机构分布、资源占有和服务价格来看,政府主导过度恐怕更多是“看病难、看病贵”的原因,而非解决问题的办法。
  另一方面,从医疗服务的筹资来看,政府应该发挥的作用却不尽如人意。从1978年到2002年,卫生总费用占的比重由上升到%,但政府预算卫生支出占卫生总费用的比重却由个人现金卫生支出由4%上升到%。参照国际上大多数国家的卫生筹资结构,政府财政投入的比例基本都保持在50%之上。中国农村的卫生总费用构成问题更为严重,其中政府、社会和个人卫生投入的比重,在1991年至2000年间的结构发生了显著变化,政府农村卫生投入比重由12.54%下降至6.59%,社会卫生投入由6.73%降至3.%,而同期农民个人直接支付费用从80.%上升到90.15%。这说明当前医疗改革的重任不是加强医疗机构和服务提供的“政府主导”,而是深刻认识政府财政在公共卫生和基本医疗服务中的筹资责任。
 
二  医疗服务提供由谁来做
  医疗服务市场的运行有其一定的特殊性,比如信息不对称、不确定性等,因此市场失灵的现象比其他市场更为普遍。
  所谓“市场失灵”主要表现在两个方面,一是价格机制和价值规律失调,这主要因信息不对称所致。二是低端和边远医疗服务市场发展的不足,这主要因为服务的公共性和弱势购买力所致。据此,在提供医疗服务方面,市场能够组织好的就让市场去做,这会有助于总体效率的提高。“市场失灵”的地方,政府要补位干预,但关键要区别“失灵”的原因:对于因信息不对称所致的价值规律失调,政府应该做的是提升信息平台,加强竞争机制,打破垄断特权;对于因为公共性和弱势购买力所致的“市场失灵”,政府应该做的是加强公共财政对卫生的投资力度,加大中央财政对弱势群体的购买补贴。
  政府主导与需方补贴两种指导思想根本不同,前者以破坏竞争机制和效率损失为代价;后者可以既保证国家财政对弱势群体的补贴,又能够充分发挥市场竞争机制的作用,实现医疗服务供需的良性循环,从而提高整体卫生服务的效率和兼顾公平。在高端的医疗服务中,由于利润空间大,市场之手运行有效。对此,政府应该做的不是回归主导,而是努力建立公平透明的竞争机制和信息平台,民营、国有医院一视同仁,从根本上削弱医疗行业的垄断利润和寻租行为,减缓“看病难、看病贵”的程度。 
  需要强调的是,医疗服务的市场化改革并不意味着政府退出这个领域。政府的重任在于集中人力、物力、财力补位到低端服务领域。低端服务包括公共卫生、社区医疗,以及老少边穷等地区弱势人群的基本医疗。政府应该做的是,对高端医疗服务课以合法税收,通过国家财政的形式直接补贴需方和扶持低端卫生服务市场。政府对公共卫生的支持必须体现在公共产品的框架秩序,按照产品性质来选择这些医疗卫生服务供给的最适宜途径。政府还应将所有国营、民营机构纳入卫生服务提供网络,对卫生服务机构工作人员进行培训,向大众准确及时地公布卫生服务机构的竞争价格、医疗质量、服务态度等相关信息。
 
三  “看病贵”的账算在谁的头上
  “看病贵”与市场化改革不存在真正的因果关系。从1990年到2004年,全国综合医院的门诊费用上涨了大约11倍,住院费用上涨了约9倍,而同期城乡居民的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍多。目前国有医院占据全国医疗机构的90%,而且享有事实上的“双轨制”优惠。制定这个政策的初衷,是希望国营医院将免税部分的“利”返还到百姓手里。但现实情况却正好相反。
  2005年,劳动和社会保障部公布的数字显示:在北京地区的三甲医院均次住院费约15,000元人民币,在同期,台湾的均次住院费只是大陆的一半多一点。就两岸医疗投入成本来看,台湾医生工资成本是北京医生的数倍,而在整体的人员素质、医疗设备技术、人文环境等劳动力的投入、资本的投入、原材料的投入上,台湾医院都要比北京医院高很多,这种投入成本差别只能说明我国价格应该低很多才对。此外,台湾卫生服务组织的市场化竞争程度高很多,而我们的医疗服务市场是国营机构一统天下,政府干预和行业垄断压倒真正意义上的市场竞争。由此来看,市场垄断和缺乏竞争恐怕才是导致看病难问题的根本病因。
 
四  宿迁医改讨论的意义
  近期《中国青年报》刊登的“宿迁医改调研报告”中提出两大结论:一是宿迁医改后仍然存在“诱导需求”现象,医疗费用价格下降了,但医院可能通过诱导需求增加量,从而使医院总收益上升;二是宿迁改革的医院以营利最大化为导向,将加速新技术使用的攀升,从而解决不了百姓看病仍然贵的问题。“诱导需求”和新技术攀比是卫生市场最为普遍的现象,不是市场改革或宿迁模式的“独有问题”,例如北京地区的CT超过英国的总数,就是学者们批评中国医疗技术攀比的典型范例。
  “看病难、看病贵”是一个综合问题,需要多层次的改革与配合支持。宿迁医院的市场化产权改革主要解决的是提高医疗服务的组织效率、通过竞争降低价格和改善服务态度问题,用这个目标衡量,以提高效率为目标,医院通过竞争实现利润最大化,客观为社会提供高效服务和创造财富。但是,市场化产权改革只是必要条件,要彻底解决医疗问题还需要其他充分条件才能够保证实现。其中关键条件之一是服务的筹资,也就是埋单问题,尤其是对弱势人群的补贴救助。还有,如果政府作为国民公共卫生和基本医疗服务的筹资主体,那么另外一项至关重要的配套改革,就是如何有效公平地支付医疗卫生服务费用。综观国际经验,无论什么模式或者国营民营,医疗服务费用的支付手段,都是改革者最终面临的最棘手关键的命题。
  笼统提倡“政府主导”的观点缺乏实质意义,甚至可能误导改革进程。讨论“看病难、看病贵”问题应该区分卫生服务的提供与筹资两个重要范畴,在此基础上,充分认识市场机制与政府干预的各自目的和作用,即前者通过竞争以提高总体效率;后者通过筹资和需方补贴,兼顾公平,促进国民公共卫生以及提高弱势群体使用基本医疗的可及性。
(刘国恩,北京大学光华管理学院:不要误读了“政府主导”,中国卫生,2006年第9期余胜摘)



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