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澳大利亚医疗服务质量管理
日期:2007-08-01    文章来源:

  澳大利亚认为质量是组织绩效的组成部分,管理者对服务质量和安全应承担更大的责任。政府推行临床治理,加强改善质量和安全管理的研究机构,制定标准和评价指标。

一、质量的定义和管理理念

  质量是组织绩效的重要组成部分。医疗服务质量定义因人而异,并随时代发展而变化。病人认为质量是得到尊重、人性化和富有同情心、采用适宜和有效的治疗措施;临床工作者则认为质量意味着高技术含量、有效医学干预、符合医学理论和经验;医院管理者从组织层面上认为安全的、负性事件少的服务就是高质量的;政府则认为要有证据表明医疗服务能满足全体居民的需要,他们考虑的是区域或国家是否能有效地利用社会资源和促进人民健康。

  世界卫生组织的定义是对医疗质量的最全面解释:(1)安全性。避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害;(2)有效性。顾客得到期望的和满意的效果;(3)适宜性。根据需要和循证医学原则提供服务和干预;(4)顾客参与。给顾客参与医疗服务计划、监测、评价和决策的条件和机会;(5)可及性。医疗服务不取决于顾客年龄、性别、种族、信仰、地理、社会经济状况的差别;(6)效率。以最小的投入为顾客提供最大的健康收益。

  医疗质量控制方法取决于利益集团的取向。医院管理者通过结构(机构和人员准入和评审)、过程(病案审计、服务利用回顾、临床风险管理、哨兵事件监测、投诉管理)和结局(病人评估、再入院率、病例组合)对质量进行控制和管理;医学专家则遵从医学理论和专家观点,并依赖循证医学证据;法律专家认为通过诉讼保证质量和安全。

  澳洲各州政府凭借对公立医院拥有的控制权,对公立医院进行全面的质量控制,私立医院也要经过州政府注册和联邦政府批准。1995年发表的澳大利亚卫生服务质量研究报告在澳洲引起广泛的关注,该报告估计每年发生在澳洲医院的负性事件多达16,000多起。政府随之更加关注于医疗服务的质量、安全和费用问题,并纳入医院绩效考评。

二、医疗质量管理和研究机构

  澳洲联邦卫生与老年服务部成立了医疗服务管理部门、卫生系统绩效评估中心、卫生信息系统支持中心、卫生服务质量改进部门、医疗机构服务质量咨询委员会、药物不良反应咨询委员会、国家卫生信息管理咨询委员会等附属机构,制定国家卫生法律法规,设置医疗项目的执行标准,指导医疗服务管理。其他与医疗服务质量有关的管理和研究机构包括:

  1医疗质量安全委员会联邦卫生部授权其对医疗服务质量进行监控评估,向联邦和州卫生部长报告医疗服务质量,建立安全质量报告体制,制定医疗服务质量发展战略。

  2卫生绩效委员会开发和实施卫生系统绩效评价项目,向各州提供医疗卫生系统绩效评价和改善的相关信息。绩效指标包括医疗质量、健康状况和结果、影响健康的因素、临床指标,强调医疗服务可及性、有效性、适宜性、连续性、技术效率、配置效率、病人反应性、组织能力和可持续性发展。

  3优质服务委员会与临床工作者合作研究循证医学,将循证医学理论推广到医疗机构,实施质量监控和评估计划,提供技术支持。

  4卫生重点行动委员会向联邦卫生部提供重点领域的绩效改进建议,弥补安全质量委员会工作的缺陷。

  5医院创新资源中心通过采集医疗机构质量改进数据、提供综合信息源、营销质量管理创新的理念和产品,支持医疗机构提高质量和效率的创新活动。

  6维州人类服务部指导和评估当地医疗卫生活动,向联邦卫生部门提供质量管理建议。具体负责质量和安全的部门有质量委员会、消费者参与和信息项目。

  7医院内质量管理机构由高层管理者、董事会成员和医生代表参加的质量安全委员会,负责院内组织协调和管理。委员会由院长领导,下设临床、医技、护理等分支委员会,另外医院还设立药事、设备、感染控制、医学伦理、病案和信息、医疗废物管理等委员会。

  8区域质量管理机构地区质量管理委员会由区域内医院的质量管理委员会代表组成,制定区域战略,建立区域基准,监测和评价医疗服务绩效,促进各医院的质量改进活动。

三、医院质量管理实践

  医院内多方位开展质量和安全管理。以维州的奥斯汀医学中心为例,介绍澳洲公立医院目前普遍使用的质量和安全管理方法。

  1开展家庭病床质量管理

 

  医院认为质量不能因服务地点从机构内转到机构外而受到影响。家庭病床服务与社区服务不同,医院派出医护团队,在病人家中提供医院标准的病床服务。在提高可及性的同时改善服务连续性,医护团队与通科医生紧密合作,98%的病人在出院的同时,通科医生就得到医院发送的病人信息。

  2绘制急诊服务路线图

 

  向社区、病人和急救车系统提供清晰的急诊服务路线图,保证把急诊病人最快捷地送到最近的急诊部,并保证送达的病人在院内得到最及时的筛拣、诊断、复苏和治疗。结果是80%的需要急诊病床服务的病人在12小时内得到服务。

  3建立冠心病应急沟通系统

 

  鉴于医院内冠心病突发是造成死亡的主要原因之一,医院成立医学应急小组,建立院内热线,热线反应时间为4分钟,使各科室(特别是手术科室)的冠心病人得到最及时的治疗或抢救。

  4优化专家门诊预约系统

 

  该医院每年预约专家门诊约134万人次。每天有100多病人没有如约就诊或者在最后一刻取消预约。这些爽约病人不但延迟了自己疾病的诊治,也使其他病人得不到更早的预约。医院设计和张贴了清晰的展板,发放宣传册,并在预约时告诉病人如不能如约要及时取消预约。其他措施包括完善预约计算机程序、改善就医环境、明确工作人员职责等。结果使专家门诊预约等待时间减少11天,特别是心脏病的等待时间从54天减少到38天。

  5缩短择期手术等待时间

 

  择期手术等待时间长和预约手术推迟是公立医院普遍存在的质量问题,原因包括床位紧张、急诊病人优先、手术室安排不合理等。该医院通过审议过去3年来的手术记录,更准确地预测手术室使用情况;分流病人,减少病人需求,发挥社区医生和社区卫生服务的作用;开发计算机管理的病床管理系统。

  6控制心脏手术感染

 

  奥斯汀医院平均每年实施315例冠脉搭桥手术。为控制手术感染,医院采取以下措施:在病历中明显标示术前抗生素使用情况;如手术超过4小时,则追加使用抗生素;复杂情况病人术前进行更深入的会诊。这些措施使冠心病手术感染率从8.2%下降到7%。

  7让社区参与医院质量管理

 

  社区咨询委员会给医院管理提供了重要的社区需要信息,委员会在社区召开改善医院质量的论坛和例会,针对提出问题采取相应的解决方案。

  8让病人参与医院质量管理

 

  医院认为安全和高品质服务取决于医院与病人和合作伙伴关系。医院发放“诊断和治疗政策知情同意书”,让病人了解可能存在的风险。术前工作人员要完成“核对清单”,保证所有人员掌握手术方案和问题对策。医院认为让病人积极参与安全管理能有效地预防负性事件。医院鼓励病人与医务人员谈论任何疑问和担忧,了解疾病和治疗知识,出院前与工作人员讨论出院后的治疗和服务安排。

  9强化对医疗错误的管理

 

  最常见的医疗错误是用药错误(特别是发药错误)。医院认为减少医疗错误的关键是重新设计医院的安全系统,而不是简单地处理犯错误的员工。新的安全系统让工作人员容易和快捷地报告安全隐患及薄弱环节。对于发药和用药问题,医院加强药品(特别是口服药类)的管理,在病房和送药车上张贴明显警识,严格送药核对制度,给每张病床安装上锁的药箱。

四、评价医院服务质量的指标

  卫生服务标准理事会(ACHS,独立的非营利性机构)通过连续的审议、评估和认证活动来改善澳洲的医疗服务质量。ACHS制定了评价、审评和认证的标准,并独立地开展两项医疗机构评审:绩效服务评估项目、评估和质量改进项目。

  绩效服务评估项目制定了医疗服务标准和评估程序、开发电子绩效评估报告系统,交流和反馈绩效信息,为医疗机构提供质量改进建议。ACHS制定的医院绩效指标系统包括了质量、可及性、生产率、效率等四个维度,并提出每个维度的操作指标。

  2003年ACHS制定的医疗机构“认证评估指标手册”中涉及的指标系统包括:(1)26项各临床专科的监测指标;(2)单病种监测指标,如喉癌、乳腺癌术后生存率;(3)院内管理指标,如床位使用率、平均住院日、院内感染发生率、病案完整率、医疗差错事故发生率、平均医疗费用支出、病人满意度、病人投诉率、职业防护、环境卫生、医疗废物处理等。

  评估和质量改进项目更侧重质量的管理,除全面评估患者检查、诊断、治疗、转科、出院、随访期间的医疗服务质量,还包括服务连续性、领导力和管理能力、人力资源管理、信息管理、医疗技术管理、环境设施管理等。

  其他相关标准包括澳大利亚标准委员会的医疗卫生服务ISO9000族标准和操作指南、质量改进委员会的社区卫生服务质量标准和认证标准、澳洲皇家通科医师协会的通科医生服务认证标准和评估程序、家庭和社区服务质量标准和评估方法等。

  在所有的质量改进理论中,均有消费者参与模块。与之对应,质量评估指标体系中均包括了诸如病人满意度、顾客参与决策、医患信息沟通、以顾客为中心等指标。维州人类服务部成立“消费者参与和信息项目”,组织协调人类服务部的消费者参与计划,促进和支持医疗服务消费者在利用服务、质量改进、政策发展等方面的广泛参与。

五、对我国医疗质量管理的启示

  1把质量和安全纳入组织

 

  绩效范畴将质量和安全纳入管理的主要责任范畴,并作为机构绩效考核内容,要做到这一点需要两点:(1)实施策略的杠杆或驱动力。政策实践表明,单纯的行政指令似乎已经难以驱动机构的行为。驱动力是综合性的,其中投入机制是最有效的调节杠杆,也是政令得以施行的经济基础。(2)责任的分享和转换。强化管理者的质量和安全责任,需要管理者与医学专家的合作,也意味着管理者再不能只盯住机构财务指标,还要能识别和管理临床风险,实施以质量和安全求生存的经营策略。

  2建立利益相关者的合作和沟通

 

  政府、评价机构、医疗机构、患者、社区是改善医疗服务质量的最重要的利益相关者,缺一不可。他们之间的双边和多边沟通和合作至关重要,因此需要建立有效的合作伙伴关系和畅通的信息渠道。

  3建立质量标准和操作指南

 

  虽然不同机构和区域可以存在多个质量评价标准,但趋势是发展统一和通用的标准。标准具有相对性和时限性,应该追求标准的不断改进。对于复杂的质量评价体系,制作指南要比评分表格更为重要,这种指南既要全面地解释指标的内涵和评价方法,也要简便易用。另外,及时、公开、恰当地解释和表达质量评价结果,对医疗质量和管理方法的改进均起到重要作用。

  4正确处理内部和外部质量管理的关系

  医疗质量的外部评价和内部管理是相互补充的关系。澳洲的各类评审机构是独立的,与医疗机构之间没有直接的利益瓜葛和冲突。医院根据自身特点和社区需要开展有特色的质量管理措施,也符合国家对医疗质量管理的总原则。在实践中建立畅通的信息沟通渠道,各方达成质量评价理念和方法上的共识,才能发挥内外质量管理的最佳合力。

  5质量管理和以病人为中心

 

  无论是制定标准还是评价质量,澳洲的卫生服务管理是以质量为中心,以顾客健康和满意为目的的。评价服务质量不是为了医疗机构的表面荣光,更不是为了医院和医生的经济利益,而是为了满足人民的医疗服务需要,获得最佳的健康结果。

  (杨辉等,澳大利亚Monash大学初级卫生保健学院等:澳大利亚医疗服务质量管理的理念和做法,中国卫生质量管理,2006年第4期薛钫文摘)




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