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瑞典医疗服务体系研究
日期:2007-08-01    文章来源:
一、医疗卫生管理体制

  瑞典医疗行政管理机构分为三个层次:国家级管理机构、县级管理机构及区一级管理机构。其职能大致如下:

  瑞典国家卫生和社会事务部与国家卫生与福利委员会为该国主要两个国家一级医疗卫生权力机构。

  国家卫生与社会事务部是政府机构的一个部门,代表着国家行使全国卫生管理的权力。它主要负责全国卫生工作总体规划与决策,制定医疗卫生业务规划,包括卫生保健、社会福利及医疗保险计划。从属于该部的卫生计划委员会控制和决策卫生资源的分配、协调全国卫生保健系统计划、监督和管理国内医疗卫生的相关计划及发展工作。

  国家卫生与福利委员会是一个相对独立的管理机构,主要负责管理卫生保健、药品供应、社会福利等项工作。同时,它还负有向内阁、议会提供有关制定计划的背景资料及各项基础资料,监督和帮助各县议会计划实施,监督对门诊病人和住院病人的医疗服务,监督医疗卫生机构的业务工作。

  中央政府的卫生保健服务管理范围主要包括一般卫生保健政策的制定与实施,通过医疗保险筹集费用、确定政府补贴分配,通过国家卫生与福利部进行卫生保健政策的指导。

  瑞典各县议会要负责为本县居民组织医疗机构,提供医疗服务;各市政当局亦分别担负本地区医疗卫生服务、组织、管理及协调等工作。

  瑞典卫生工作主要由全国26个县议会及3个区(即哥德堡市、马尔默市和哥特兰岛)地方议会负责。各县议会拥有相当大的权力,它们往往就本地区的卫生、教育及社会经济发展等一系列问题作出抉择和决定。各县议会除了负责卫生工作外,还担负诸如社会保障、福利、教育、培训及文化宣传等工作。

  该国除县议会外,还有各市政当局负责疾病控制与预防、改善和提高卫生状况、发展城市公共卫生工作及为居民提供医疗卫生服务设施等。县议会有权征集税收,其中瑞典2/3的卫生保健费用来自各县议会的税收。

  从20世纪初以来,瑞典的卫生管理模式一直由中央集权向地方分权逐步变化。各县议会有权根据本地实际情况和需要,结合当地医疗卫生需求的实际需要,来制定和实施相应的地方卫生法规,以监督、管理和协调本地区医疗卫生工作,保证医疗机构的正常运行,以满足广大国民日益增长的医疗保健需求。

二、医疗服务体系

  瑞典的综合医院主要分为三个等级,即小型医院(50~70张床位)、县医院(250~300张床位)和大区医院(500~1 000张床位)。小型医院一般为周边居民提供急诊服务,同时也提供少量的专科服务。县级医院一般要为7万~30万的本地居民提供住院医疗服务,内容包括急诊及大部分的专科服务。大区医院则为周边地区大约100万居民提供各类专科服务、急诊服务及住院医疗服务。这些医院一般都高度专业化、设备齐全、医疗设施先进,可以提供多方位的医疗服务,同时还担任教学工作。

  初级卫生保健工作是该国各县议会卫生工作的基础。该国初级卫生保健服务一般以小区为基本服务单位,每个小区由一个或几个社区卫生保健中心来提供服务。初级卫生保健服务大约占瑞典卫生保健费用预算的17%,该国有90%的病人是在初级卫生保健中心或经由中心转到上一级医疗机构进行治疗的。

  在瑞典,私人提供的医疗服务与国家提供的医疗保健服务有机地结合在一起。目前全国约有800名左右私人开业医师,他们主要从事初级卫生保健服务。这些私人开业医师大多数都与国家保险机构签订合同,国家根据他们为病人提供的服务量和服务类型提供补偿和资助。从1983年起,瑞典实行了新的保险法,对私人开业医师严格审核和限制。各县议会有权决定哪些私人医师可以为病人提供服务,并可决定他们可以提供多少的工作量及提供卫生服务的形式。新保险法的目的是控制医疗卫生机构过快增长、防止卫生资源的滥用和浪费、控制医生的增长、防止医生过剩、保证医生的质量。近年来,随着私人开业医师的增多,一些县议会还增加了公立医院内私人开业医师提供的服务比例,特别是在专科医院不提供或提供不足的医疗领域,如器官移植、内窥镜激光应用等方面的手术。目前,该国大约有18~27%的公立医院医师工作之余受聘在私立医院工作,为病人提供医疗服务。

三、医疗保险制度

  根据瑞典法定医疗保险制度,该国凡年满16周岁以上、在本国长期合法居住的公民都必须参加国家医疗保险。投保人只需按规定交纳一定的保险金额,即可享受到必要的基本医疗照顾。

  根据该国的医疗保险制度,参保者应交纳近10%的个人收入用作保险金。每一个雇主应为雇员交纳相当于雇员工资32.82%的社会保险费,其中近1/3是用于支付医疗保健和病休补贴的费用。对医疗经费不足的部分,则由中央政府予以补贴。参保人员据此即可享受该国医疗保险照顾,如诊断、治疗、手术、康复、住院等,并可享受病假津贴、工伤补助及有关治疗的车费补贴等。

  在瑞典,患者去公立医院看病,只需支付25克朗,当地保险部门则要支付127克朗给当地县议会即可就诊。到开业医生处看病,病人直接付给医生30克朗,而当地保险部门须支付0~540克朗给医生。这些钱不仅包括就诊费,还包括X线诊断、化验检查、放射治疗及其他治疗等费用。首次去专科医师处看病则不用付费。

  根据医疗保险规定,该国医疗保险还包括牙科治疗(包括预防与治疗),其费用由患者支付一半,但一次不能超过2,500克朗。另一半则由牙科医师直接向当地保险机构取得。16岁以下儿童可免费得到牙科保健,部分县还把免费牙科治疗的年龄放宽到18周岁。

  在该国,病人及产妇的住院费用全部由当地县议会的有关机构支付给医院。一般每天为30克朗,病人不需支付任何费用。病人对辅助医疗(如精神疗法、职业疗法、理疗等)一次最多支付10克朗,当地保险部门支付40克朗。瑞典还规定,进行这些治疗的医师都必须是公共医疗服务机构的雇员,及持有行医执照的开业医师。

  在该国公立医院、私立诊所,以及在当地保险机构、国家卫生与社会事务部有关注册机构注过册的医疗机构进行怀孕、分娩、绝育保健咨询等均不用付费,这笔费用由当地保险部门支付。

  在瑞典,参加医疗保险的公民除得到规定的医疗保健、住院、牙科诊疗及产妇保健外,还可享受与此有关的车旅费补贴等有关照顾。该项津贴还包括其他治疗、康复治疗、理疗等,也包括残疾人试用和适应辅助康复器械、孕妇的产前检查及咨询等。另外,陪同不满10周岁儿童在医院就诊的家长还可以享受到车旅费补贴。不满10周岁的儿童住院,其一位家属每周一次探访孩子的车旅费若超过30克朗,其超过部分亦可获得当地保险部门的补贴。病人生病期间或妇女生育前后的6个月里,病人还可享受到90%的工资津贴的照顾。

四、改革背景

  自瑞典社会民主党在该国执政以来,大力推行“全民福利”政策,扩大福利照顾范围,在全国实施高标准、高保障的全民医疗保险政策和其他全民福利政策,显著地改善了人口的健康状况,极大地提高了居民的生活水平。据统计,该国婴儿死亡率已降为3.4‰,人均期望寿命男性达77.1岁、女性为81.9岁,仅次于日本和冰岛,位于世界上人口寿命期望值最高国家之列。因此,瑞典一直被人们视为全民福利国家的楷模。

  然而,自上个世纪60年代末以来,该国由于市场不景气,国民经济增长趋缓,失业人口不断增长,财政赤字逐年增加,出现了低通货膨胀现象。加之该国实施的“全国医疗保险”政策过于注重高福利、高保障而忽略或较少考虑医疗服务成本和人们的支付能力,致使该国医疗卫生费用负担日趋加重。而医疗管理体制上的不完善,医疗保险政策的不足,费用控制政策的缺失,医疗新技术、新药物的发展及社会对医疗服务需求的增长,造成了该国医疗卫生费用的急剧增长。该国社会经济停滞不前,医疗保险资金短缺,医务人员超编,社会保障资金匮乏,致使该国财政出现了严重困难。

  目前,瑞典一年用于医疗卫生服务的费用高达近1,500亿瑞典克朗,占国内生产总值的6.5%。全国一年支付的病休补贴也高达1,020亿瑞典克朗,占全国财政支出的1/8。

  在这种背景下,如何改革该国社会保障体制,如何改革和完善该国医疗服务体制,如何合理配置和使用卫生资源,如何提高医疗卫生服务质量和效率,已成为该国政府亟待解决的一大问题。

五、改革措施

  1改革和完善医疗卫生政策,加强政府宏观调控该国政府进一步完善现行医疗保险制度,强化对医疗保险的监督与管理。严格控制保险的范围和内容,适度降低医疗保障标准,提高个人支付医疗费用的比例,在有效控制医疗保险费用和医疗成本的基础上提高医疗服务体制的运行效率。

  加强政府对医疗卫生服务的宏观调控,明确政府主要负责政策的制定和实施,对医疗服务、卫生保健筹资进行监督和管理。

  卫生保健改革的原则是把财政权和经营权结合起来。将经营权下放到26个县,加强各县的财政自主权,逐渐减少政府对医疗卫生的投资。

  政府从控制供应量着手,对卫生经费的补偿与分配进行改革:(1)国家严格控制对各地方的支助,根据每个县的人口数,从国家医疗保险中拿出资金进行补贴。(2)每个县议会用于医疗卫生保健的费用不得超过175亿瑞典克朗。

  2增强成本意识,强化对供方和需方的控制瑞典医疗服务中缺乏对费用支出的有效控制和约束机制。供方、需方和第三方支付医疗费用之间缺乏互相制约机制。供方和需方缺乏成本意识,从而导致该国卫生资源的浪费和医疗卫生费用的不断增长。

  为此,政府加强对供方的控制。该国政府设立有关审议机构和组织,对某些新医疗技术、药品、设备进行审核、评价,对那些效果不佳、费用昂贵的新技术、新设备等明确医疗保险不予支付的意见,严格限制各种新医疗设备、仪器的添置和使用。政府还通过制定药品使用规范,以控制医疗部门过度的医疗行为及药品费用的大幅上涨。

  政府还强化对医疗服务需方的费用控制,一方面增强患者的费用意识,使患者树立卫生经济观念;另一方面增加患者个人支付的一部分医疗费用,使患者正确对待医疗服务;同时,不断加强患者的自我保健意识,从而有效控制医疗费用的增长。

  3改革卫生服务提供方法,强化卫生资源合理配置目前,瑞典政府及部分县正在寻求一种更为灵活的医疗服务提供方法。这种改革主要是培育内部市场,组织有管理的竞争。各个医院可以通过竞争来争取患者,占领市场。患者也可以根据各医疗机构的服务质量来选择医院。

  政府针对不同地区卫生服务提供的差异,对边远地区及农村缺医少药问题,采取激励措施,鼓励医生到农村去服务、到医疗服务需求大的地区去服务。并以多种激励政策和措施鼓励医务工作人员,尤其是新毕业的医学院校毕业生们到这些地区去工作。

  目前,改革已初见成效。如加强了对医院预算和医疗成本的控制与审查,提高了医疗部门卫生服务效率。1997年该国病床数比1985年减少了近40%,每千居民拥有的病床数从4.4张减少到2.7张。扩大了门诊范围,有效减少了住院病人。对各地方政府所有的医疗机构逐步实行把原来的固定拨款改为根据实际治疗病人人数来支付款项的办法。由于医疗服务效率的提高,该国医疗部门从业人员得到了大量精简。1990年该国医疗卫生从业人数为45.1万人,到1996年时已精简为32.6万人。医疗保险费用支出逐年递减。国家征收的医疗税率也相应地从1993年时的21.5%下降到目前的10%。

六、几点启示

  1增强政府在医疗卫生体制中的主导作用,切实转变卫生行政部门的职能,有效整合社会资源我国过去政府主导医疗卫生的经验及其他国家的经验都证明,由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比完全由市场主导的体制好。根据我国的实际国情,当前,政府应主要在以下几个方面发挥作用:(1)有效实施对医疗卫生全行业的管理。(2)在行政手段上,应加强区域卫生规划、医疗机构的设置规划。(3)在法律手段上,应充实和完善卫生法律体系,严格按法律规定的条件实行准入。(4)在经济手段上,政府应加强筹资、增加投入,有效整合社会资源。

  要切实转变卫生行政部门职能,政事要分开。只要卫生行政部门仍是医疗机构的投资主体、医院的“总院长”,卫生部门的行政监管就难以公平、公正。一些地方出现的医疗机构服务质量低下,医疗服务效率不高的现象,就是某些卫生行政部门职能不清、政事没有分开的结果。卫生行政部门转变职能后,应不断提高自身管理水平和服务能力,制定规划、有效监管,切实承担起维护医疗卫生服务正常运行、维护广大人民群众身体健康的责任。

  政府应增大卫生投入,尤其是公共卫生的投入,提高公共产品供给的有效性。要积极整合社会资源,用政策引导和利用社会资源,为广大人民群众提供医疗卫生服务。政府应鼓励多渠道办医的积极性,用政策引导社会资金投入医疗卫生服务。以人民群众需求为导向,不断提高卫生资源的配置效益。

  2医疗服务必须与本国的具体国情和财力相适应,医疗保障水平要与本国国情和社会承受能力相适应由于瑞典政府采取了高福利政策,结果给该国经济和社会发展带来了沉重的负担。我国是一个发展中国家,社会经济尚不发达,政府财政能力有限。盲目崇尚欧美发达国家某些模式,试图建立一个完全国家福利卫生体制,是不切实际的。因此,构建一个国家医疗保障制度,必须要考虑本国的生产力发展状况和经济负担水平。医疗保障制度是以“社会公平”为核心建立的社会保障制度,也是市场经济体制中“效率机制”的一个补充机制。

  3任何一个国家卫生改革所采取的政策与措施都必须在效率与公平之间进行权衡。政府举办的医疗服务应该是“公平优先、兼顾效率”,而不是相反医疗保障作为社会保障的一个重要组成部分,属于社会再分配范畴。不同于初次分配以生产要素的贡献率为依据,社会再分配的主要目的就是弥合初次分配的收入差距,维持社会的公平。“公平优先、兼顾效率”应该是政府举办医疗服务的主旨。政府应强调缩小社会群体医疗卫生享受水平的差异,努力满足社会成员的基本医疗服务要求。

  卫生改革与发展应遵循以下几项原则:(1)有效性,应努力采用最佳医疗服务模式以达到最大健康产出。(2)适宜性,即权衡医疗服务的成本与效果,以期实现最佳平衡状态。(3)公平性,使每个社会成员都能公平地享受到医疗服务及其所带来的效益。(4)可及性,符合患者和家属及社会的欲望与愿望,使社会不同群体,不论贫富,都能获得必要的医疗服务。(5)效率,在不牺牲健康改善的前提下,有效降低医疗服务成本。(6)正当性,符合社会伦理、道德、法律及人们价值观的范畴。

  我国处于社会主义初级阶段,社会经济尚不发达,一些卫生指标虽然有了很大改善,但与瑞典等一些发达国家相比,还存在很大差距。因此,政府应增强在医疗卫生体制中的主导作用,有效整合社会资源,确保我国13亿人口,特别是困难群体的基本医疗保障需求。

  我国的医疗卫生改革不能只停留在卫生系统,头疼医头,脚疼医脚。我们要有大视野、大格局,把整个医疗卫生的改革和发展纳入到社会经济改革与发展的框架内,才能做到既治标又治本,保证医疗卫生改革的真正落实。

  (李国鸿,江苏职工医科大学:瑞典医疗服务体系研究,《国外医学》卫生经济分册,2006年第2期薛钫文摘)



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